Enfant / Child ____________________________________

*Nom de l'enfant
 Child's name
nom et prénom / first and second name

*Date de naissance
 Date of birth
yy.mm.aaaa / dd.mm.yyyy

Santé / Health
Remarques éventuelles concernant la santé de l'enfant (allergies, médicaments, régime alimentaire, etc.) /
Notes concerning the health of your child (allergies, medicaments, diet, etc)

*Vaccination tétanos
Tetanus vaccination Oui / Yes Non / No

*Résponabilité civile
 Third party insurance
Nom de l'assurance / Insurance name

*Assurance accident
 Accident insurance
Nom de l'assurance / Insurance name

*Autorisation
 Authorization Oui / Yes Non / No
En cas d'urgence, autorisez-vous les responsables de Mubabil à prendre toutes les mesures
nécessaires à la santé de votre enfant, y compris celles préconisées par le médicin consulté? /
In a emergency, do you authorize the responsible of Mubabil to take all necessary measures
for the health of your child, including those recommended by the consulting doctor?

Représentant légal (parent) / Legal representative (parent) _

*Titre / Salutation
Mme. M. Ms. Mr.

*Prénom
 First name
Votre prénom / Your first name

*Nom
 Second name
Votre nom de famille / Your second name

Accompagnant
Carer
Prénom de l'accompagnant / First name of carer

*Adresse / Address

*Code postal / Zip code

*Lieu / City

*E-mail

*Tél. maison
 Home phone
+XX XX XXX XX XX

Tél. prof.
Business phone
+XX XX XXX XX XX

Portable
Mobile phone
+XX XX XXX XX XX

Choix / Choice ____________________________________

*Merci de faire votre choix
 Please place your order Carnet de 5 mercredis / Subscription for 5 Wednesdays Carnet de 10 mercredis / Subscription for 10 Wednesdays

*1er mercredi / 1st Wednesday

Je bénéficie d'une réduction de:
I am entitled to a reduction of:


pas de réduction/no reduction 10% (deuxième enfant/second child) 15% (troisième enfant/third child) 20% (quatrième enfant/fourth child))

Divers / Miscellaneous _____________________________

*Photos

Oui / Yes Non / No
J'autorise Mubabil à utiliser des photos prises pendant les ateliers et sur lesquelles mon enfant
apparaît, uniquement pour illustrer les activités de Mubabil (publications, site web) /
I authorize Mubabil to use photos taken during workshops on which my child appears for
illustrating the activities of Mubabil (publications, web site)

*Promenades / Outgoings

Oui / Yes Non / no
J'autorise Mubabil à faire de petites promenades avec mon enfant qui serait accompagné par
au moins deux responsables de Mubabil. /
I agree on letting my child take part in little outgoings with at least two members of the Mubabil staff.

Comment avez-vous eu connaissance de nos activités? / How did you hear about us?

Amis / Friends

Web Site Mubabil

Flyer

Annuaire / Phone book

local.ch

Know-it-all-parents

Médecin / Doctor

Autres / Others

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Commentaires / Comments

*Confirmation Oui / Yes
Je confirme avoir lu et accepté les conditions d'inscriptions
I confirm having read and understood the inscription terms and conditions

*Entrez le code sécurité
 Enter Security Code

*Required